Aktywna obserwacja

Aktywna obserwacja – nowoczesna metoda postepowania w przypadku nowotworu prostaty  niskiego ryzyka.

Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów u mężczyzn w wielu krajach Europy w tym w Polsce jak i w Ameryce Północnej. W Polsce rak gruczołu krokowego jest drugim po raku płuca co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn, częstość występowania tego nowotworu w ciągu ostatnich 25 lat wykazuje stały wzrost. Wynika to w pierwszej kolejności z wydłużenia średniej długości życia i wyższej wykrywalności związanej z wprowadzeniem pod koniec lat 80. do powszechnego oznaczania stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy.

Coraz częstsze wykorzystywanie pomiaru stężenia PSA jako narzędzia do oceny przesiewowej, rosnąca liczba biopsji gruczołu krokowego oraz coraz większa liczba wałeczków tkankowych uzyskiwanych w wyniku biopsji stercza, a także wydłużanie się spodziewanego czasu przeżycia wszystkie te elementy przyczyniły się do zwiększenia częstości rozpoznawania przypadków raka gruczołu krokowego w ostatnich latach, przy jednoczesnym zmniejszeniu średniego stopnia histologicznego złośliwości oraz zaawansowania klinicznego.1-3 Większość rozpoznawanych w ten sposób przypadków raka stercza wiąże się dobrym rokowaniem wyrażonym długim czasem przeżycia – zwłaszcza, gdy utkanie raka gruczołowego o niskiej złośliwości było obecne jedynie w niewielkiej liczbie wałeczków tkankowych.4,5 Badania przesiewowe pozwalają między innymi na rozpoznanie tych nowotworów, który nie zostałyby rozpoznane, gdyby nie prowadzono skryningu (zjawisko „nadrozpoznawalności”).6 Toczy się dyskusja na temat skali „nadrozpoznawalności”; za pomocą modelu komputerowego w oparciu o dane rotterdamskiej części badania European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), wielkość tego zjawiska oceniono na 53%.1 W przywołanym badaniu w grupie mężczyzn w wieku 55–75 lat prowadzono skryning z progiem odcięcia stężenia PSA ustalonym na 3,0 ng/ml (4,0 ng/ml przed 1997 r.).

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2011 roku w Polsce nowotwory gruczołu krokowego stanowią ponad 13% zachorowań u mężczyzn, które to w ostatnich trzech dekadach dynamicznie wzrastały osiągając w 2010 roku ponad 9000 przypadków. Nowotwór ten jest przyczyną u mężczyzn około 8% zgonów. W 2010 roku liczba zgonów z powodu nowotworu złośliwego prostaty wyniosła prawie 4000 mężczyzn. Przeżycia 5-letnie wśród pacjentów z nowotworami stercza w ciągu pierwszej dekady XXI znacząco poprawiły się̨: z 65,2% do 76,4%.

Do czynników ryzyka występowania raka gruczołu krokowego zaliczamy wiek oraz pokrewieństwo rodzinne. Zachorowalność jest znacznie większa u mężczyzn po 70 roku życia niż przed 50 rokiem. Dziedziczny rak stercz rozpoznaje się jeśli nowotwór występuje u przynajmniej trzech krewnych w pierwszej linii lub przynajmniej dwóch w wieku poniżej 55 lat. Występowanie nowotworu stercza u krewnego w pierwszej linii pokrewieństwa zwiększa kilkukrotnie ryzyko zachowania na ten nowotwór. Częstości występowania dziedzicznego raka gruczołu krokowego w Europie ocenia się na 10%. Do pozostałych czynników ryzyka należą: palenie papierosów, rasa czarna oraz otyłość, dieta wysokotłuszczowa a także brak regularnej aktywności fizycznej.

Niektóre z ww. czynników oraz dane kliniczne i parametry charakteryzujące chorego stosuje się w kombinacji analizy wieloczynnikowej tworząc tzw. kalkulatory ryzyka. Większość z nich uwzględnia wiek, PSA, wywiad rodzinny, badanie per rectum i wynik poprzedniej biopsji. Użycie kombinacji ww. parametrów przewyższa dokładność oceny ryzyka raka prostaty dokonanej jedynie na podstawie PSA. Dane stanowiące podstawę „Kalkulatora Raka Prostaty” – www.kalkulatorprostaty.pl opierają się na silnych danych naukowych pochodzących z przeprowadzonej w Rotterdamie części Europejskiego Randomizowanego Badania na temat Screeningu Raka Stercza (ERSPC). Jest to największa na świecie analiza, której celem było sprawdzenie czy wczesne wykrywanie raka stercza za pomocą oceny PSA pozwoli uratować większą liczbę mężczyzn.

Ogólnie mężczyznom chorym na raka stercza ograniczonego do narządu można zaproponować dwa zasadnicze sposoby leczenia: radykalna prostatektomia lub radioterapia (nie wspominając o nowych, minimalnie inwazyjnych sposobach: brachyterapia, HIFU, krioterapia). Metodę postępowania wybiera się uwzględniając charakterystykę demograficzną, patologiczną, stężenie PSA przed operacją, stopień skali Gleasona, zaawansowanie kliniczne, wiek chorego, choroby towarzyszące oraz preferencje chorego. Celem obu wymienionych sposobów leczenia jest usunięcie/zniszczenie wszystkich tkanek nowotworowych. Niestety, z każdą metodą wiążą się działania niepożądane – występują one relatywnie często i mogą mieć poważne następstwa dla chorego.7, 8
Wymienione powyżej następstwa leczenia, powolny naturalny przebieg wcześnie rozpoznanego raka stercza, częste zjawisko „nadrozpoznawalności”, problemy etyczne i koszty leczenia spowodowały, że u wybranych chorych z rakiem niskiego ryzyka spełniających określone kryteria można stosować aktywny nadzór z opóźnionym leczeniem (Active Surveillance). Nie można bowiem pozwolić aby „nadrozpoznawalność” doprowadziła do „nadmiernego leczenia” (overtreatment). Mężczyźni po starannej diagnostyce wstępnej są poddani aktywnej obserwowacji, aby ewentualne radykalne leczenie wdrożyć wówczas, gdy dojdzie do progresji choroby. Wybór aktywnego nadzoru zamiast bacznej obserwacji podyktowany jest bardziej precyzyjną definicją tego pierwszego określenia (ściśle określone kryteria kwalifikujące do aktywnego nadzoru) a baczną obserwację można prowadzić u mężczyzn w zaawansowanym wieku, krótkim okresem spodziewanego przezycia lub zbyt obciążonych, aby rozważać leczenie z intencją wyleczenia.
Prostate Cancer Research International: Active Surveillance  (PRIAS) to badanie, w którym u wybranych chorych na raka stercza niskiego ryzyka prowadzi się aktywny nadzór według ustalonego protokołu. Do badania mogą być włączeni mężczyźni, których stan zdrowia pozwala na podjęcie leczenia z intencją wyleczenia, stężenie PSA w chwili rozpoznania wynosi mniej niż 10 ng/ml, współczynnik gęstość PSA (PSAD) mniej niż 0,20, utkanie raka stwierdzono w 1 lub 2 wałeczkach z biopsji stercza (liczba wałeczków stała, zależna od objętości stercza), a wynik oceny za pomocą skali Gleasona określono jako 3+3, zaś oceniony w badaniu per rectum stopień zaawansowania to T1c lub T2. 

Kryteria włączenia do programu PRIAS stanowiły

1. potwierdzony w badaniu histopatologicznym rak gruczołowy stercza
2. stan zdrowia pozwalający na leczenie
3. stężenie PSA w chwili rozpoznania choroby ≤10 ng/ml
4. współczynnik gęstości PSA (PSAD) <0,2 ng/ml/ml
5. stopień zaawansowania klinicznego T1c lub T2 /li>
6. wynik oceny za pomocą skali Gleasona 3 + 3 = 6
7. 1 lub 2 rdzenie tkankowe zajęte przez raka:
   1. jeśli przy włączeniu do badania wykonano badanie wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI), w tym biopsje celowane zmian nowotworowych pod kontrolą MRI, liczba zajętych rdzeni tkankowych nie jest ograniczona (tj. dopuszcza się ponad 2 rdzenie i dowolny % obecności raka);
   2. jeśli wykonuje się biopsje saturacyjne (z dostępu przez krocze lub odbytnicę), zajętych może być 15% rdzeni (maksymalnie 4) (tj. z < 20 rdzeni 2 mogą być zajęte [standardowo], z 20–26 rdzeni 3 mogą być zajęte, z >26 rdzeni 4 mogą być zajęte) (wszystkie pozostałe kryteria włączenia nadal mają zastosowanie);
8. gotowość do stawiania się na wizyty kontrolne
9. odpowiednia ilość materiału tkankowego pobrana podczas biopsji:
   

   Objętość stercza (ml)	Liczba pobranych rdzeni tkankowych podczas biopsji
   0–40	8
   40–60	10
   >60	12

Kryteria wyłączenia

1. niemożność lub brak woli poddania się leczeniu radykalnemu (napromienianie lub operacja)
2. uprzednia terapia raka stercza.

Harmonogram programu PRIAS

Opis projektu, szczegóły protokołu i inne informacje dotyczące PRIAS dostępne na stronie: www.prias-project.org

Piśmiennictwo

Kryteria kwalifikacji chorych z rakiem stercza do aktywnej obserwacji. Których pacjentów można, a których należy nią objąć?

Jak prowadzić aktywną obserwację u pacjenta z rakiem gruczołu krokowego – przegląd wytycznych

Aktywna obserwacja - nowa strategia leczenia zachowawczego nowotworu prostaty